新型降糖药物病患2型糖尿病的临床实践指南

本文来源

安康，李舍予.BMJ更加加速提拔《SGLT2类似若无和GLP-1特异性必均需性本品2M-白血病的针灸概念化常手册》点出［J］. 中的国全科针灸，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：武汉大学索科利夫卡养老院

通信作者：李舍予，教授，硕士硕士教导老师

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近些年来，硫-协同运蛋白2（SGLT-2）类似若无和蛋白酶高心血管素样肽-1（GLP-1）特异性必均需性作为两种新M-降糖药若无，被多项大样本高运动速度随机对照试的测试实其独立于降糖作用的哮喘及脾脏确保作用。在此背景下，BMJ杂志社、世界性常手册订定机构MAGIC结论环境确保该联合但会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与武汉大学索科利夫卡养老院四人发起针对全球2M-白血病病患者的《SGLT2类似若无和GLP-1特异性必均需性本品2M-白血病的针灸概念化常手册》（表列出简称更加加速提拔）订定。该常手册依据BMJ更加加速提拔（BMJ Rapid-recommendation）原则和标准化程序，以病患者价值为常手册出发点，召集来自全球十余个东欧国家激素、肺内、全科针灸、老年针灸等针灸针灸新技术人员和工具地理学家编制针灸情况拟定诊本品作法，并与世界性顶级结论催化团队收集最佳循证针灸结论。该常手册的相对可视化的结论和提拔呈现工具箱为针灸概念化中的的医患都由管理者提供了确实，而这些工具箱和紧贴针灸的管理者方式而恰确实对现状全科护士的2M-白血病诊本品提供务实的协助。

1、更加加速提拔对SGLT-2类似若无和GLP-1特异性必均需性运用作的建议

本更加加速提拔限于于针灸护士接诊治2M-白血病病患者时，顾虑是不是启用SGLT-2类似若无和GLP-1特异性必均需性的针灸场景。在更加加速提拔中的，这两种药若无的必均需才但会依赖于心血管或高心血管血红素水平，而在于时间延迟哮喘及脾脏性疾病效用，根据病患者5年左右暴发哮喘、脾脏性疾病及丧命效用顺利完成预见，进一步判断本品。更加加速提拔不强调，不应优先选用经本地档案的测试的意味着针灸并不均需要的2M-白血病效用预见模M-顺利完成时间延迟效用审计（例如现状可参考资料China-PAR模M-）。而当没有适当的效用预见模M-或模M-不可用（如China-PAR模M-计算比较复杂，如无工具箱协助很难在门诊治场景采用）时，更加加速提拔根据针灸护士习惯，订定了简化版效用分层。

无根基哮喘性疾病及慢性脾脏病，且心肺小心状况较差不多（不差不多3个）

无根基哮喘性疾病及慢性脾脏病，且心肺小心状况并不多（3个以上）

已诊治断根基哮喘性疾病（之外哮喘或卒中的），且无慢性脾脏病〔之外估测肺小球滤过叛将（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或胃白蛋白排泄叛将≥30 mg/24 h或胃白蛋白肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已诊治断慢性脾脏病，且无哮喘性疾病

同时诊治断哮喘性疾病和慢性脾脏病

心肺小心状况之外老年人（比率>60岁）、年长者、高危族英裔（亚英裔、非洲英裔和西班牙英裔）、哮喘或脾脏性疾病先辈、悄悄吸烟、血脂异常、心血管压制不难得及心血管压制不难得。其中的血脂、心血管和心血管压制不难得可参考资料如下标准：总炎≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白炎（HDL-C）6.5%为心血管压制不难得，而心血管>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为心血管压制不难得。

更加加速提拔对于无根基哮喘性疾病及慢性脾脏病的2M-白血病病患者根据是不是差不多3个心肺性疾病小心状况顺利完成分成：≤3个心肺小心状况的分组排斥于那些兼具最少心肺效用的2M-白血病病患者，而>3个小心状况的分组更加排斥于那些心肺效用高于最少效用，却低于心肺性疾病二级预防的病患者。

在确认青年人后，更加加速提拔分别给出5条提拔意愿：

在无根基哮喘性疾病及慢性脾脏病且心肺小心状况较差不多的2M-白血病病患者中的，在顾虑是不是加用SGLT-2类似若无或GLP-1特异性必均需性时，不应与病患者应有发表意愿其效用和获利，但不如前所述提拔SGLT-2类似若无或GLP-1特异性必均需性（微提拔）。

在无根基哮喘性疾病及慢性脾脏病且心肺小心状况并不多的2M-白血病病患者中的，不应与病患者应有发表意愿效用和获利，提拔顾虑运用作SGLT-2类似若无（微提拔），而不如前所述提拔GLP-1特异性必均需性（微提拔）。

在患有哮喘或脾脏根基性疾病之一（而非同时患哮喘性疾病或慢性脾脏病）的病患者中的，不应与病患者应有发表意愿效用和获利，提拔顾虑运用作SGLT-2类似若无或GLP-1特异性必均需性之一（微提拔）。

在同时患有哮喘及脾脏根基性疾病的病患者中的，如前所述提拔SGLT-2类似若无（不强提拔），在与病患者应有发表意愿效用和获利后，也可提拔顾虑运用作GLP-1特异性必均需性（微提拔）。

当病患者均需在SGLT-2类似若无和GLP-1特异性必均需性两者之间做出必均需时，顾虑到GLP-1特异性必均需性的效用及获利，尤其是其给病患者所造成的运用作支出（现今现状主要医疗卫生提前结束范围内的GLP-1特异性必均需性多为每日1~2次皮射），更加排斥于运用作SGLT-2类似若无，但该决定同样并不均需要在与病患者应有发表意愿效用和获利后做出（微提拔）。

“不强提拔”常指介入（这里常指两种新M-降糖药若无）所造成的效用和获利的相异比较完全一致，明显支持本品（或不本品），在大多数具体情况下大多数病患者均但会必均需运用作（或不运用作）该介入。这时，针灸护士大部分均需简单介绍本品的旨在、效用和获利以及简介即可。大部分当针灸护士找到一些类似具体情况，或病患者尤其提出一些合理的顾虑时，确实不采纳该提拔意愿。

“微提拔”则常指介入所造成的效用和获利并非十分完全一致，其衡量标准因人而异。例如有些病患者对终末期肺病慢性透析的境遇状态尤其不能接受，而对丧命的文化背景反而更加高。同时另一些病患者则只不过。这种相异被称为病患者的价值观或比如说。这时，并不均需要针灸护士将药若无的效用和获利反馈客观地告诉他病患者，使其在护士的常教导下本质地做出符合自己决定。这一全过程被称为医患都由管理者——护士在这一全过程中的除了关注病患者的管理者本身，不能不要仔细询问病患者做出这一管理者的理由，确保病患者做出的管理者应有本质，而非基于不应有反馈或类似情绪。

SGLT-2 类似若无和 GLP-1 特异性必均需性针灸不应用路径

2、针灸护士如何顺利完成针灸管理者 当针灸护士顾虑是不是在2M-白血病病患者中的加用SGLT-2类似若无或GLP-1特异性必均需性中的的一种时——尤其是当心血管压制不佳，或病情恶化出现发生变化时（如新诊治断了哮喘或找到胃白蛋白排泄叛将增大或eGFR下降）——针灸护士不应应有顾虑启用这两种药若无的效用和获利。获利多方面： （1）SGLT-2类似若无对病患者所造成的获利之外丧命、非活埋性心肌梗死、肺衰竭（并不均需要透析）、因脑出血住院和严重高心血管的效用降低，同时确实造成近2 kg的体运动速度下降。 （2）GLP-1特异性必均需性的获利与SGLT-2类似若无雷同，但对脑出血住院的确保较微，而更加确实减差不多非活埋性卒中的的效用，体运动速度最低减差不多约1.5 kg，境遇运动速度也有一定提升。 安全性多方面： （1）SGLT-2类似若无也确实导致生殖道病菌效用成倍增大，年长者生殖道病菌通常为炎，而在男人为炎。 针灸护士不应应有审计运用作该药若无后暴发生殖道病菌的效用，并提前无视预防措施。 例如保持每天不差不多于1次的但会整洁。 如果暴发疑似生殖道病菌的表现，不可忽视，不应及时到养老院就诊治。 （2）运用作SGLT-2类似若无的病患者也有很小的几叛将暴发白血病躁郁症酸中的毒。 不应注意SGLT-2类似若无相关的躁郁症或躁郁症酸中的毒，病患者心血管通常无明显下降时（随机心血管<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不但会造成严重损害。 但不应注意提醒病患者因胃肠道性疾病出现腹泻、呕吐等不适，或并不均需要术前禁食禁饮，则并不均需要根据具体情况顾虑是不是均需暂停SGLT-2类似若无的运用作，或适当监测血清β羟丁酸或胃酮水平，不能因心血管不高而排除躁郁症的确实性。 一旦暴发血酮或胃酮下降时，则根据具体情况无视必要的处理措施，保障病患者基本的碳水化合若无营养。 但在顾虑到SGLT-2类似若无相关躁郁症或躁郁症酸中的毒暴发效用很低，且很差不多造成严重后果，因此对于大多数低效用病患者无均需减差不多SGLT-2类似若无的运用作。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2类似若无确实造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病患者增大截肢的效用，但在本更加加速提拔相关的系统评价中的并未得到证实，现今尚不足以影响针灸管理者。 （4）2M-白血病病患者运用作GLP-1特异性必均需性的主要顾虑为暴发不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1特异性必均需性相关胃肠道不良反不应确实通过减差不多进食，进而加不强病患者减重和降糖的，但针灸护士在消除病患者对本品后引起进食减差不多而“营养不良”的顾虑同时，仍不应重视影响病患者境遇运动速度的胃肠道不良反不应，这些不适对于部分病患者确实造成比白血病本身更加大的痛苦。 （5）更加加速提拔中的GLP-1特异性必均需性的提拔位置略低于SGLT-2类似若无的 一个不可或缺原因是由于皮射所致的运用作支出。 本更加加速提拔在平衡效用和获利时主要是基于现今最为常用的每天注射1次的GLP-1特异性必均需性顺利完成的。 每周1次皮射但会可显著减差不多2M-白血病病患者对皮射制剂的反感。 当然，这些顾虑在病患者中的存在相对异质性，就其管理者时不应在应有了解病患者的想法后四人做出管理者。 （6）以往研究曾提出GLP-1特异性必均需性确实与蛋白酶腺炎、蛋白酶腺癌、炎道性疾病和肝脏滤泡细胞癌的效用增大有关，但这些不良事件暴发叛将很低，且未被高运动速度系统评价证实。 3、如何运用作更加加速提拔

更加加速提拔的首页版针对针灸护士不大部分提供了可视化总结工具箱（visual summary），还提供了用作医患都由管理者的MATCH-IT交互工具箱（）。针灸护士在想向病患者提拔SGLT-2类似若无或GLP-1特异性必均需性时，可以通过MATCH-IT交互工具箱更加加速查阅常手册提拔意愿及其依据。这些工具箱直观易懂，针灸护士运用作时不必像阅读习惯常手册一样，并不均需要把就其的提拔内容及病患者潜在的效用和获利烂熟于心，而后再顺利完成针灸概念化。这些工具箱尤其适当从事非白血病专科的全科护士和基本上护士。

当针灸护士在门诊治或病房接诊治某一病患者时，首先难以实现最大限度青年人界定，随后聚焦到互换的提拔条目。针灸护士可以更加加速阅读针对该病患者的提拔意愿，如并不均需要顺利完成医患都由管理者可以首页下面的结论档案（evidence profiles），发送给运用作或运用作这两种药若无之一所互换量化的效用和获利。随后的空无顾虑（individual consideration）中的之外了最重要概念化要点（practice issue），常指出针灸护士在运用作中的的就其简介和运用作小善于。如希望通过该更加加速提拔顺利完成医患都由管理者，还可以进一步首页首页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp平台顺利完成常手册查阅。该平台可以查阅常手册全篇，其中的的研究结论（research evidence）工具箱可以提供完整的结论档案。而管理者辅助（decision aids）工具箱可以协助病患者更加更加快更加容易的理解其是不是启本品若无所造成的效用和获利，增大医患沟通效叛将，使在门诊治诊治在在病房床旁构建白血病本品的医患都由管理者带进确实。

4、如何看成高心血管血红素和心血管压制 该更加加速提拔和近些年来多项针灸概念化常手册中的所采用的“基于时间延迟效用的管理者方式而”中的，高心血管血红素和心血管监测造成的协助极为实际。在该更加加速提拔中的，心血管压制不满意大部分作为心肺性疾病的小心状况之一，用作分成无根基哮喘性疾病及慢性脾脏病病患者的时间延迟效用界定。那么，高心血管血红素和心血管压制是不是就不不可或缺了呢？这个情况要从两多方面回答。 一多方面，高心血管血红素“达标”（或称达到空无压制最大限度）作为白血病本品解决方案必均需依据的地位确实被微化了。高心血管血红素近些年来已带进白血病管理中的最有利于反不应心血管长期压制的不可或缺替代绕道（surrogate outcome）。但替代绕道几乎不是病患者不可或缺的绕道（patient-important outcome，PIO），大部分当不够PIO时才但会依靠替代绕道顺利完成针灸管理者。随着大量白血病哮喘拮据研究（CVOT）结果的暂定，SGLT-2类似若无和GLP-1特异性必均需性已有大量PIO的结论，且并没有找到高心血管血红素或其他压制常当前对其存在显著影响。因此，现今所采用的“基于时间延迟效用”的本品作法在循证针灸上相比基于高心血管血红素的管理者非常有效。如果从文化史的固执看成白血病的监测常当前，从过去的胃糖、空腹心血管到从前的高心血管血红素，其针灸意义均兼具阶段性。这些替代绕道的价值本身是针灸研究根据其与PIO的差异性突显的，而随着全人类对针灸和病理学接触的急剧加深，这些替代常当前将急剧子程序，直到PIO可以这样一来常教导针灸管理者。针灸护士和病患者不应随时确信2M-白血病的本品旨在是通过预防肺炎加不强病患者的境遇运动速度，延长病患者间隔时间，心血管压制本身大部分是一种手段，而并非2M-白血病的本品旨在。 另一多方面，PIO为导向的针灸管理者短期内可以让高心血管血红素重返21世纪吗？作答显然是断言的。本更加加速提拔中的，大部分顾虑到哮喘、呼吸道、脑出血和脾脏等替代绕道，而并没有顾虑到白血病的神经损害、眼底损害、白血病相关病菌和白血病的急性肺炎。这些白血病肺炎的预防并非不不可或缺，但仍不够一些PIO导向的结论，而在该更加加速提拔中的无法凸显。顾虑到哮喘性疾病及慢性脾脏病为白血病最不可或缺的性疾病支出来源，在根据该更加加速提拔启用或不启用SGLT-2类似若无和GLP-1特异性必均需性后，仍均需健康检查高心血管血红素和心血管压制具体情况，并参考资料其他针灸概念化常手册是不是启用其他降糖药若无或蛋白酶岛素。 5、其他本品简介 更加加速提拔还介绍了其他概念化要点（practice issue）。例如，运用作SGLT-2类似若无时可顾虑多饮水，以避免胃肠和预防失水。根据美国食品药品监督管理局（FDA）备案规定，皮里列净不不应用作eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病患者，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不不应用作eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病患者。如病患者已有肺功能衰竭或已在接受透析则不不应继续运用作SGLT-2类似若无。GLP-1特异性必均需性不应注意在30 ℃表列出环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽不应在25 ℃表列出保存）。 SGLT-2类似若无和GLP-1特异性必均需性单独运用作均不引起低心血管，但如与其他存在低心血管效用的药若无（如蛋白酶岛素或磺脲类）联用时确实但会有低心血管效用。因此，在心血管达标或接近达标的2M-白血病病患者中的启用两种药若无之一，则不应注意将有潜在低心血管效本品若无的剂量减差不多20%~50%，或转化为相对低不强度的本品。 6、总结 SGLT-2类似若无和GLP-1特异性必均需性可以有效降低2M-白血病病患者的哮喘性疾病及慢性脾脏病效用，但也存在潜在的效用和本品支出。针灸护士不应应有顾虑病患者的实际具体情况及合理比如说，都由订定符合病患者的个性化解决方案。2021年5月新颁布的《SGLT2类似若无和GLP-1特异性必均需性本品2M-白血病的针灸概念化常手册》BMJ更加加速提拔为现状全科护士在针灸概念化中的选用这两种药若无提供参考资料，并可作为医患都由管理者的辅助工具箱。

新技术人员简介

李舍予，针灸博士，武汉大学索科利夫卡养老院激素代谢若无科教授，硕士硕士教导老师。泸州学术和新技术杰出代表后备内定（第十三批），武汉大学索科利夫卡养老院中的国循证针灸中的心循证评价与更加加速常手册所长副主任/中的国MAGIC中的心执行负责人，中的华白血病学但会心血管疾病与白血病学组副主任，泸州预防针灸但会激素代谢若无性性疾病防控校友但会副主任副主任，泸州针灸但会心身针灸专委但会副主任，泸州医生联合但会激素代谢若无科医生校友但会副官，泸州医促但会肝脏及甲状旁腺性疾病专委但会常务副主任，泸州医促但会白血病及代谢若无性性疾病专委但会副主任；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等法文季刊编委，《中的国全科针灸》杂志青年编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种中的法文季刊审稿人。主持东欧重点项目、泸州科技厅科研课题等多个科研项目，作为第一作者或通信作者在BMJ、Diabetes Care等国内外季刊发表学术论文数十篇，曾作为针灸执行主席牵头订定世界性白血病针灸概念化常手册。

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编辑 | 张小龙